摘自《中国感染控制杂志》２０１９年３月第１８卷第３期

近１００年以来，在人类治疗感染性疾病过程中，抗菌药物发挥了重要作用。但近年来，病原体对抗菌药物逐渐产生耐药，尤其是多重耐药菌（ｍｕｌｔｉｄｒｕｇ－ｒｅｓｉｓｔａｎｔ　ｏｒｇａｎｉｓｍ，MDRO）的出现，给临床抗感染治疗，以及医院感染防控带来严峻挑战。MDRO指对通常敏感的３类或３类以上抗菌药物同时不敏感的细菌。广义的MDRO包括泛耐药菌（ｅｘｔｒｅｍｅｌｙ－ｄｒｕｇ　ｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ，ＸＤＲ）和全耐药菌（ｐａｎｄｒｕｇｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ，ＰＤＲ）。临床常见的MDRO包括革兰阴性菌，如多重耐药和泛耐药的鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌，多重耐药和耐碳青霉烯类的肠杆菌科细菌（如大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌）等，革兰阳性菌如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）和耐万古霉素肠球菌（ＶＲＥ）等。患者发生MDRO医院感染后会延长住院时间，增加住院费用，同时增加患者的痛苦和病死率。

1、细菌耐药现状

1.1　革兰阳性菌耐药现状　

MRSA 和ＶＲＥ是临床常见的革兰阳性耐药菌。MRSA 的产生表明病原菌具有对抗菌药物产生耐药的能力。在发现和使用青霉素、甲氧西林后，金黄色葡萄球菌对其迅速产生耐药性。国外研究显示，ＶＲＳＡ耐药机制可能与获得肠球菌ｖａｎＡ基因簇有关，幸运的是，未见其在医疗机构内传播的报道；并且我国尚未见ＶＲＳＡ相关报道。目前，美国９０％以上的ＶＲＥ分离株是屎肠球菌，其耐药性较强。美国重症监护病房中分离的屎肠球菌（几乎１００％的分离株）对万古霉素和氨苄西林均耐药。有些菌株甚至对新发现的抗菌药物也产生了耐药，临床已面临无药可用的局面。美国食品和药品管理局（ＦＤＡ）尚未批准用于治疗ＶＲＥ感染性心内膜炎的任何药品。

1.2  革兰阴性菌耐药现状　

多重耐药革兰阴性菌感染的情况更加严重，在临床上革兰阴性菌引起的感染明显多于革兰阳性菌，而可用治疗此类耐药菌的药物相对较少。在革兰阴性菌中，多重耐药的铜绿假单胞菌和不动杆菌属一直是临床治疗面临的严峻挑战。最近临床发现医院感染的克雷伯菌属、大肠埃希菌属等肠杆菌科细菌对碳青霉烯类药物产生耐药，这给临床治疗带来更大的挑战。

2、MDRO的耐药与传播机制

2.1  耐药机制　

细菌耐药包括固有耐药性（ｉｎｔｒｉｎｓｉｃｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ）和获得耐药性（ａｃｑｕｉｒｅｄ　ｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ）。固有耐药性又称天然耐药性，耐药性由细菌染色体基因决定，代代相传，不会改变，如肠杆菌科细菌对青霉素天然耐药，铜绿假单胞菌对多数抗菌药物均不敏感。获得耐药性是由于细菌与抗菌药物接触后产生耐药，通常由质粒等介导，获得耐药基因，通过改变自身的代谢途径，使其不被抗菌药物杀灭的耐药性。细菌的获得耐药性与固有耐药性可以发生转换，如获得耐药性可以通过质粒将耐药基因转移至染色体，转化为固有耐药性，而世代相传。细菌对碳青霉烯类耐药主要通过产生灭活碳青霉烯类药物的β－内酰胺酶（如ＫＰＣ酶和金属β－内酰胺酶等碳青霉烯酶），外膜孔蛋白渗透性改变，使用复杂的“外排泵”将抗菌药物主动泵出细菌细胞。由于“渗透性”屏障和外排机制使耐药情况进一步复杂化，也可以影响其他类别的抗菌药物（如喹诺酮类、氨基苷类和替加环素类）。革兰阴性菌β－内酰胺酶基因在可传播的移动元件中存在，意味着这些基因几乎可以到达任何革兰阴性菌，并使之产生耐药。抗菌药物的广泛使用又为耐药菌的形成创造条件，将来可能成为主要威胁。因此，需采取严格的感染控制措施，避免这些耐药基因在医院内传播。

2.2  MDRO的传播途径　

接触传播是医疗机构中MDRO最常见和最重要的传播方式，可以直接或间接接触传播。直接接触传播指病原体从传染源直接传播至易感者，当MDRO 感染者或定植者与易感宿主直接接触时，可以发生直接接触传播；间接接触传播是通过包括人和无生命的物体的中间媒介实现的。尽管MDRO可以通过其污染的设备、患者共用设施和消毒未达到要求的物品等中间媒介进行传播，但最常见、最重要的传播方式还是通过医护人员手、患者手或其他人员手传播。除接触传播途径外，飞沫传播和空气传播也应引起临床工作者的关注。飞沫传播是指呼吸道及口腔有MDRO 感染或定植时，通过咳嗽、打喷嚏、大声说话、呼吸道操作等形成的飞沫传播病原体的方式。空气传播指病原体附着于或混合于较小的气溶胶颗粒中传播的方式。除多重耐药结核病外，以上两种传播途径不是普通MDRO的主要传播途径。除了医疗机构内部这种“微传播”外，MDRO感染者、携带者、携带MDRO的动物和禽类可以远距离传播，如借助飞机与高铁等现代化交通工具传播，污染水源远距离传播同样须引起重视。耐药菌还可以通过患者出院、转诊等方式在医院与社区、医院与家庭中双向传播。

3　如何应对MDRO医院感染的挑战

3.1　合理使用和管理抗菌药物　

抗菌药物选择压力就是细菌产生耐药性的动力，抓好抗菌药物合理应用和抗菌药物管理可以减轻抗菌药物选择压力，延缓细菌耐药性的产生。国内２００５年发布《抗菌药物临床应用指导原则》，并于２０１５年修订重新发布，２０１２年发布了被称为“史上最严的限抗令”的抗菌药物临床管理办法，以及相关配套文件与指南等，指导医院开展抗菌药物临床应用分级管理和抗菌药物科学化多学科协作管理。近年来，随着国内开展抗菌药物药物科学化管理，多学科协作进行抗菌药物临床应用管理方兴未艾。国务院多部门联合发布的《遏制细菌耐药国家行动计划（２０１６—２０２０年）》，不仅推动了医疗机构临床抗菌药物合理应用与管理的发展，也极大地推动了非临床抗菌药物应用管理，如农业部门开始重视和实施养殖业抗菌药物应用的管理，国家农业主管部门发布相关文件，管理和规范养殖业，尤其是饲料添加剂和畜牧兽医中抗菌药物合理应用。

3.2　细菌耐药性监测　

临床细菌耐药性监测有助于了解细菌耐药的现状与发展趋势，评价工作成效，找出需要重点关注的MDRO 及其防控环节，持续改进MDRO医院感染防控工作。耐药细菌监测包括宏观监测和微观监测。我国已经建立全国性、区域性、省市级以及专项细菌耐药监测网，并获取了丰富的细菌耐药大数据，对于卫生行政部门制定抗菌药物管理和医院感染管理策略发挥了积极的作用。

3.3　手卫生　

医护人员手是MDRO 接触传播最重要的途径，手卫生的重要性已得到医务工作者及医院感染管理部门的公认，怎么强调手卫生都不过分，因为我们做得还远远不够。手卫生的改善与降低医疗保健相关感染率和／或MDRO感染率，以及减少传播密切相关。尽管如此，手卫生的依从率在医疗机构中仍不尽人意，手卫生依从率低至２０％～３０％。使用含乙醇擦手剂擦手而不需其他额外的消毒剂消毒手即可以完成对手的充分消毒，杀灭MDRO；速干手消毒剂中的乙醇可杀灭手上的暂居菌，而氯己定等消毒剂还能产生残留效应。提高手卫生依从率主要从三个方面着手，一要提高手卫生意识，二要改善手卫生条件，三要做好督查与反馈，三者缺一不可。

3.4　隔离患者和接触预防　

美国ＣＤＣ建议对所有感染或定植可以通过接触传播的病原体（包括MDRO）的患者进行提前干预。干预措施主要有对感染或定植MDRO 患者采取单间隔离（或将感染同一病原体患者单独放置于同一区域），接触患者时戴手套、穿隔离衣／围裙。隔离主要通过采取单间病房（首选）或集中分类（次选）收治的方式将患者进行物理分隔，以预防患者之间感染的传播。在隔离房间有限的情况下，患者可能需要在开放式病房进行护理时，医务人员应尽一切努力，实施接触预防措施，防止病原体传播。接触预防措施对MDRO传播的影响是否超过良好的手卫生和遵守基本感染控制原则仍需积累证据。除接触预防措施外，还有许多干预措施有效，如改善人员配备水平，开展教育活动和手卫生活动，但很难确定哪种措施影响最大，尤其不能忽视充足的人员配置对于实施接触预防措施的重要性。

3.5　医疗环境清洁与消毒　

医疗环境容易被MDRO污染，尤其是收治MDRO感染或定植患者的床单元，以及接受MDRO 感染或定植患者检查及康复的检查台等场所。污染来源包括患者排泄物、分泌物、飞沫的直接污染，接触患者手、排泄物、分泌物及其周围物品后被污染的医务人员手等间接污染。各类物体表面，尤以床栏、床边桌（柜）、呼叫按钮、各种监护仪表面及导线、输液泵、床帘、门把手、计算机键盘与鼠标等手接触频繁的物体表面更甚。这些物体表面一旦被MDRO 污染，如不进行有效清洁与消毒，即可成为新的感染源或储菌源，如MRSA污染的键盘鼠标、多重耐药鲍曼不动杆菌或ＣＲＥ污染的床栏或输液泵等。因此，环境清洁与消毒在阻断MDRO传播方面具有极重要的价值。

3.6　坚持质量持续改进　

耐药细菌监测的结果可以评价终末防控效果，防控措施执行的督查结果可以评价过程防控效果，监测与督查结果均有助于发现防控存在的问题，对防控质量的持续改进十分重要。持续质量改进中应注意以下问题：（１）做好各项防控措施执行情况的督查，如手卫生依从率、环境清洁消毒合格率、隔离依从率等。（２）充分利用监测结果，如MDRO（特殊耐药菌）检出率及感染病例数变化、MDRO感染发病率，将监测结果反馈至临床部门并提出评价意见，以引起临床重视。（３）积极开展培训，既有基础性培训，又有针对存在问题展开的针对性培训。培训内容包括MDRO相关知识与相关技能培训。培训形式包括课堂培训与现场培训，也可以通过微信网络平台、视频播放、宣传栏、海报等形式培训。（４）修改、完善制度和优化流程，如MDRO医院感染管理制度，环境清洁消毒制度，手卫生制度，隔离与接触防护制度等，及时修改、补充和完善各项制度实施过程中发现的问题。（５）充分利用信息系统进行MDRO监测，力求及时可靠，监测指标合理，对重点科室实行个性化监测。感染控制不仅是感染控制专职工作者的责任，更是每个医务工作者的责任。在应对MDRO感染的严峻威胁时，只有坚持以预防感染为中心，抗菌药物管理和医院感染管理两手抓两手硬，围绕感染源、感染途径与易感者三个环节展开有效措施，关注细节并不断创新，才能取得最后的胜利。